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平成 年 月 日 いわき市長 様
生活保護法による施術者の指定にあたっては、いわき市と協定を締結している社団法人 福島県鍼 灸按マッサージ師会、社団法人 福島県整骨師会、社団法人 福島県鍼灸師会及び福島鍼灸マッサージ 協同組合の会員を除き、施術料支払のため個別契約を締結する必要があります。
私は、上記の団体に所属しておりませんので、個別契約の締結を依頼します。
１ 氏 名 印
２ 住 所 〒
３ 施 術 所 名 称
４ 施術所所在地 〒
５ 施術所電話番号
６ 担 当 科 名
７ 登 録 番 号
□ なお、本依頼以前に被保護者の受診治療又はサービス受給があるため、契約日 は平成 年 月 日をもってされますよう申し添えます。
＜添付書類＞
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